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憂鬱症發展新趨勢 ■蘇東平 陽明大學醫學系精神學科主任、台北榮總精神部主任
憂鬱症是二十一世紀人類所面臨包括癌症、心血管病的三大疾病之一。它在美國所造成經濟上的損失在九○年代時估計已超過437億美元。不僅是因看病治療的花費，而且是病患生產力的消退，如果因為憂鬱而造成自殺，其損失更是嚴重，據統計有15%之憂鬱症患者最後終會自殺成功，自殺成功是擠入台灣目前十大死因之內，可見憂鬱症引發之嚴重性。 那麼在被詢問到每一個人均有情緒低落的時候，是否稱為憂鬱症呢？答案是否定的。憂鬱症的定義是在三個主要層面上有了問題。第一、情緒低落：常想哭泣，什麼都不感興趣，甚至鬱卒到想自殺或出現自傷、他傷之行為。第二、認知障礙：自責很強，罪惡感重，悲觀，覺得人生無意義，注意力和記憶力大大減低，遇事無法做出決定。第三、身體症狀：嚴重失眠，很疲倦，體力很差，胃口下降，體重減輕，性慾減退。以上之症狀如果超過二星期以上，且使病患之社會職業功能受到影響，就被認定有重度憂鬱症，如果症狀非那麼齊全，而其嚴重度不那麼強烈以至於不太影響其工作能力者，則屬輕微之憂鬱症。 |
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憂鬱症本身是異質性的，也就是說同在憂鬱症的大傘之下，就有數十種不同之類型，故其原因亦很多。基本上，部分是家庭史及個性，也就是遺傳基因，一部分是外界之生活壓力，另外則是心理因素，這三種因素交互作用，使得腦內荷爾蒙或神經介質的失衡。第一步，我們應先探討憂鬱症的危險因子：（1）好發年齡在25至30歲之間（2）女性比男性多一倍（3）離婚分居者（4）有家庭病史者，例如憂鬱症病患者之一等親有16.6%患有憂鬱症，比一般人多3倍，同卵雙生者之危險性比異卵雙生者為高（37.3% vs. 23.9%）（5）生活壓力事件，如失去所愛的人（6）早年精神受創者，如兒童期之身心被受侵害者（7）身體疾病，如心臟病、呼吸疾病、癌症和嚴重之神經疾患者、精神疾病，如焦慮症、創傷後症候群、社交畏懼症、強迫症均為易患憂鬱症之共病症。其次，有關憂鬱症之形成機轉，可以分成不同之層面，在分子生物層面，目前研究之方向放在發展如何增強細胞核內之二種蛋白質的新藥。一為CREB（CAMP response element protein），另一為其下-cascade的產物BDNF（brain derived neurotrophic factor）。此二種蛋白質會增加海馬迴（hippocampus）神經細胞之功能和成長，進而增加神經傳導物質的傳遞，因而改善憂鬱症。在細胞膜層面，影響各種神經介質（neurotransmilter, NT）如新腎上腺素(norepirephrine)、血清素(serotonin)及多巴胺(dopamine)之藥物紛紛出現，而且不只是針對其中之一種，亦會影響多種NTs相互作用之藥物出現。下一個問題是到底在腦部哪一個區域，有這些神經介質之作用。根據近年來，腦影像學之研究發現，腦前額葉（prefrontal cortex, PFC），基底核（basal ganglia, BG）以及邊緣系統（limbic lobe）三區域聯合成一體並形成神經網路（circuits）來一起調節人們之情緒。情緒調節之神經機轉是由PFC來管制BG和limbic lobe ，尤其是屬於此系統之扁桃核（amygdala）。所以當左側PFC功能異常，常會出現憂鬱症狀。而且也可能因PFC之控制較差而致limbic lobe的扁桃核之活力過高，亦會造成憂鬱症。在腦影像上，左側眼框部額葉（orbitofrontal ）之血流增高，而背外側額葉（dorsal lateral PFC,DLPFC）之血流和新陳代謝率卻相對下降，左側扁桃核之血流亦增加，這是憂鬱症病患的表徵。間接證據就是以透顱磁波刺激器，重覆地刺激DLPFC可以治療憂鬱症，以認知心裡治療方式，企圖增加PFC之功能，亦是憂鬱症有效治療方法之一。 由於女性是男性的二倍，女性荷爾蒙在女性生命過程中如月經前後、懷孕及產後、以及更年期之激烈變化，對於情緒之變化扮演重要角色。因此治療觀念上在過去十年來已有了顯著的轉變，由純粹之心理或環境上之支持，轉為以藥物（抗鬱劑）為主軸之治療，其理由是第一、臨床上如果有憂鬱症出現，表示腦內分泌已失衡，病患是處在腦部生病之狀態下，就像大樓之地基出現問題一樣，再如何在大樓之內加以裝潢、修飾，大樓終將倒塌，也就是說在大腦患病之情況下，單靠心理治療是不夠的，必須先使地基穩固，也就是說以藥物治療，使病患之腦內分泌趨於平衡之後，再進行心理及社會支持性之治療。第二、神經科學研究之突飛猛進使人類對腦部運作之機轉更為了解，尤其在神經精神內分泌以及腦影像方面。1987年百憂解（PROZAC）之發明，帶給精神醫學治療憂鬱症之重大革命，自此之後，多種針對不同之腦內神經介質之新藥如雨後春筍的出現，讓以前治療困難之病患重新見到曙光，這也就是我們以前在這方面對病患及家屬常以較悲觀之態度轉換成現在以積極樂觀鼓勵之方式來治療病患的原因。 抗鬱劑藥物的發展，由SSRIs針對serotonin tranporter 之reuptake的拮抗，發展至拮抗serotonin --- norepinephrine之藥物如：Venlafexine （Efexor）稱為SNRI，又有新型針對norepinephrine之藥物如：Robaxetine稱為NRI。另有Trazodone及Nefazodone乃為具有拮抗serotonin及serotonin-2 reuptake之作用。Remeron之抗鬱機轉較為複雜，然而最後結果仍是促使釋放更多之serotonin在節後神經元之接受器上（postsynaptic receptor）。不可否認的是，這些新型藥物比傳統之tricyclic anti-depressants（TCA）有大量減少的副作用容易使病患接受。然整體而言，其抗憂鬱效果和TCA並沒有相差多少。不過可針對某類病患主要缺乏如serotonin之神經介質而引起之憂鬱、強迫症狀、衝動性、恐慌等症狀卻會顯得特別有效。當然這些新型藥物也有副作用，開始用藥時之噁心嘔吐以及1/3病患抱怨性慾減低。過去五年來美國國家衛生研究院開始注意到Alternative Medicine另類醫學，中藥和針灸是其中一部份，有種德國製造出來之中藥稱為St. Johns,wort對於輕、中度之憂鬱症具有良好之療效，而且很少副作用，尤其在東方之社會更容易接受。有一纇特別難治之憂鬱症病患，重覆再發病且對藥物治療無效，以前均以電療治療（electroconvulsive therapy,ECT）來醫治。 然而，此治療必經麻醉、電擊程序，且常有失憶以及痛苦經驗之副作用，以致除非必要時不用之。故此種治療頑固性病人經常十分痛苦，而易有輕生或自殺成功之機會。在過去七年來Mark George 等人之努力發展下，一種新的治療方法出現，稱為重覆透顱刺激術（repeated transcranial stimulation, rTMS）。其原理是以磁波在頭顱外刺激，使顱內腦細胞層產生小電流而重新調整神經迴路（neurocircuits）。病患不須經麻醉，而在30分鐘之重覆刺激過程中，意識清楚，之後亦無重大副作用。如此10次之治療後，具我們之經驗80%之病患會恢復，實在值得推行。我們正處在新科技發展之世紀中，我們將有更多更新的武器來對應精神病患。 在即將邁入二十一世紀的今天，我們仍然面臨著無窮的挑戰，我們只能說對於腦部之謎中打開了一個小窗口，然而從基因排序提前完成的努力來看，科學的研究加上人文、倫理之共同進展，相信憂鬱症之成因、機轉及治療在今後十年內必有豐碩之成果。 
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