一樣的臨床表徵。早期的肺癌甚至沒有症狀，出現的症狀有咳嗽、胸痛、膿痰、喀血、呼吸困難等。腫瘤常會因本身的大小，造成不同程度的阻塞，引起肺塌陷，病人常抱怨胸悶、哮鳴、氣促等症狀；支氣管阻塞有時合併肺炎，而使患者呈現發燒、咳嗽、膿痰、白血球增加等肺炎症狀。特殊的腫瘤位置，會導致上腔靜脈阻塞；若撥及肺尖臂神經叢(brachial plexus)，當引發肩膀與上臂疼痛；在侵犯迴旋喉頭神經引起麻痺時(recurrent laryngeal paralysis)，常引起聲音嘶啞；侵犯心臟，可引起不整脈或心臟衰竭；肺癌亦可引致肋膜腔或心包膜積液，引起心肺症候與功能障礙；發生縱隔淋巴轉移或腫瘤本身腫大，常可壓迫食道，引起吞咽困難。

肺癌也常出現一些肺外症狀，因而被誤認為其他器官疾病：例如骨、 關節病變，骨膜增生、關節腫痛，有時呈現杵狀指（趾）( Clubbing fingers)和肥大性骨關節病變( Hypertrophic osteoarthropathy )；小型細胞癌常因分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)引起庫興氏症候群(Cushing’s syndrome)，或分泌抗利尿激素(ADH)引起低血鈉，或分泌促性腺激素引起男性乳房肥大，或產生類癌症候群 ( Carcinoid syndrome )；常見的肺外症狀還包括高血鈣症，神經肌肉症候，皮膚肌肉炎或黑色棘皮病 (Acanthosis nigricans )，血栓靜脈炎，瀰漫性血管凝血疾病(DIC Disseminated intravascular coagulopathy)，貧血，非細菌性疣狀心內膜炎等。

肺癌之分期

癌因症狀出現不一，輕微咳嗽，常被忽視，很多症狀又與其他肺部疾病相似，不易區別，肺外症狀又未見得找胸腔科醫師，早期診斷，並不容易，要有高度的警覺性。即使在美國，早期診斷之比例亦不儘如意，僅三分之一的病人，符合外科開刀切除的條件。筆者有些朋友，平常工作忙碌，未能早期診斷，令人婉惜。外科開刀切除是肺癌早期治療的不二法則，因此肺癌分期也顯得很為重要。一般在心肺功能許可之下，非小型細胞癌，依國際TNM分期( T：腫瘤大小與侵犯情況；N：淋巴腺侵犯程度；M：轉移情況 )，在第II A與II B期以前，以開刀治療為主；在第IIIA即使已到N2期，若開刀可以拿得乾淨，還是以開刀治療為主。換句話說，理論上在II B期以前，開刀治療不僅可以把腫瘤拿掉，也可以把所侵犯的淋巴腺拿掉；即使已到IIIAN2期，仍然有20%可以有開刀的機會。只是實際上，如何提昇腫瘤檢查之敏感度與正確性，仍然是醫療科技努力的目標。雖然近年來有正子射影檢查( PET Positron emission tomography )，提昇了檢查的敏感度，但仍具有假陽性與假陰性(7)，診斷上，還是需要臨床表徵與其他檢查做為參考，甚或活体切片，以為證實。小型細胞癌，因細胞分裂迅速，預後不良，大多早期即已發生遠處轉移，將於後敘述。

非小型細胞癌，依國際TNM分期(8)可分為：I A ( T1N0M0 )、 I B ( T2N0M0 ) 、II A ( T1N1M0 ) 、II B ( T2N1M0 、T3N0M0 ) 、 III A( T3N1M0 、T1-2-3N2M0 ) 、 III B ( T4N0-1-2M0 、T1-2-3-4N3M0 )、 IV Any T any N M1 說明如下：(1) T腫瘤大小與侵犯情況：T0無原發腫瘤證據、TX無影像或支氣管鏡視檢證據，但痰液或支氣管清洗液可見癌細胞、T1 腫瘤小於3公分，位於分葉支氣管以下部位、T2腫瘤大於3公分，遠離氣管隆凸( Carina )2公分以上，雖引起氣管阻塞或阻塞性肺炎但並未侵犯整個肺、 T3 任何大小腫瘤已侵犯胸壁，或橫膈，或縱隔肋膜，或心臟壁膜，或腫瘤位於氣管隆凸2公分以內之主支氣管上但並未侵犯氣管隆凸，或引起氣管阻塞或阻塞性肺炎並侵犯整個肺、T4任何大小腫瘤已侵犯縱隔，或心臟，或大血管，或氣管，或食道，或脊椎，或氣管隆凸，或惡性肋膜積水，或惡性心包膜積水，或發生腫瘤同側之?星腫瘤結節。(2) N淋巴腺侵犯程度：NX局部淋巴結無法評估、N0未發生淋巴腺轉移、N1腫瘤直接侵犯肺內淋巴結節，或發生同側支氣管旁或同側肺門淋巴結節轉移、N2發生同側縱隔或氣管隆凸下之淋巴結節轉移、N3發生異側縱隔或肺門之淋巴結節轉移，或同側或異側之斜角肌( Scalene )或鎖骨上( Supraclavicular )淋巴結節轉移。(3) M轉移情況：MX遠處轉移無法評估、M0未有遠處轉移、M1發生遠處轉移。

肺癌之盛行率與病因

肺癌的發病率隨年齡的增長而升高，一般在四十歲以後開始增加，五十五歲到六十五歲達到高峰，平均年齡為六十歲，三十歲以下不到1%。肺癌的病因雖尚欠了解，但近年來，分子基因的研究顯示癌症的形成應與癌症基因有明顯的關聯，包括顯性癌症基因的活化( 例如ras變異，myc組群、 bcl-2、Her-2/neu、Telomerase等基因 )和隱性癌症基因或腫瘤抑制基因活性的減低( 例如染色體allele缺失，3p allele 缺失，p53和rb變異，p16/CDKN2變異，腫瘤抑制基因之甲醇化等 ) (9)。除了癌症基因外，致癌物質也扮演重要角色。早被證實的致癌物質有吸煙所產生之致癌物、石綿、空氣污染、瀝青鈾礦污染、金屬元素(鎳、銀、鉻、鎘、鈹、鈷、硒、鈾、氡、鐳等 )、化學物質(例如: 氯甲基醚 chloromethyl ether等)，一般來說得到肺癌的危險性與致癌物質曝露量成正比。在此以吸煙為例，做一簡單陳述：依統計吸煙者平均可增加13倍的危險性，吸二手煙者可增加1.5倍的危險性，一位每天吸2包煙吸20年的男性，大約可增加60至 70倍的危險性。在談肺癌的早期診斷以前，應先了解肺癌之分類與行為。

肺癌之分類

依世界衛生組織(WHO)的分類，大部分的肺癌，亦即88%的肺癌為腺癌、類上皮癌、大型細胞癌、以及小型細胞癌，其他小部分包括：未分化細胞癌、類癌、支氣管腺癌(腺樣囊狀癌、黏膜皮膚癌)、以及其他較為少見之腫瘤。為了治療上的選擇，仍將之歸類為小型細胞癌以及非小型細胞癌。非小型細胞癌主要包括：腺癌(含支氣管肺泡癌)、類上皮癌、大型細胞癌、以及一些混合型之非小型細胞癌。類上皮癌與小型細胞癌通常比較靠近肺門，為中央型；腺癌大多為邊緣型，生長在肺邊緣小支氣管，轉移較早，預後不佳。

小型細胞癌

小型細胞癌在國外約佔肺癌的18%，在台灣約佔10-15%，其惡性程度最高，依其接受放射治療之可行性，依據美國榮民醫院系統主要分為二期，局限期與擴散期，癌症僅限於半邊胸腔及其淋巴結(包括縱膈、對側肺門、與同側肺門之淋巴結)為局限期，局限期可接受半邊胸腔之放射治療，超越此範圍則為擴散期。小型細胞癌，通常在被發現時，已呈現擴散或轉移，外科手術無法根治，因而常以化學或放射治療為主。因其具有內分泌和化學受體功能，常會引起各種肺外症狀之副癌綜合症。早期發現亦無助於外科手術之干預，預後非常不良。但極少數的小型細胞癌在發現時，若可以完全開刀切除，應不可忘記開刀切除是一個很重要的選擇。

肺癌之早期診斷

除了臨床症候外，肺癌之診斷主要包括：痰液細胞學檢查，胸部X光檢查，支氣管鏡檢查，腫瘤標記檢查，胸(腹、腦)部電腦斷層檢查，縱膈腔鏡檢查，活体切片檢查，肝臟穿刺，骨髓穿刺，核子醫學檢查譬如鎵腫瘤掃瞄(Gallium tumor scan)、骨骼掃瞄(Bone scan)和正子射影檢查等等。除了肺癌診斷的確立，更需要做肺癌分期。茲敘述如下：痰液細胞學檢查在早期診斷上沒有很大的意義，在早期由痰液篩檢所得到的陽性診斷率，統計上並沒有明顯有意義的增加；在痰液細胞學檢查證實為肺癌時，往往已不是早期的肺癌，在治療上其存活率並沒有有意義的增加。至於胸部X光檢查，大約有5%至15%早期沒有症狀之病人，因胸部X光例行檢查而終被發現肺癌。支氣管鏡檢查，包括支氣管清洗液細胞學檢查與活体切片檢查，以確立肺癌之診斷。腫瘤標記檢查，僅可做為癌症治療效應的參考，其敏感度與特異性還不致於可以做為肺癌診斷的依據(10) (11)，比較常見的肺癌腫瘤標記：癌胚抗原(CEA Carcinoembryonic Antigen)、CA 125、CYFRA 21-1等。縱膈腔鏡檢查，可提供細胞學與活体切片檢查，做為癌症分期的依據。肝臟穿刺、骨髓穿刺和各種活体切片檢查，除了癌症本身之診斷價值以外，亦具有癌症分期之功效。致於胸(腹、腦)部電腦斷層檢查、核磁共振、核子醫學檢查，除了影像學的診斷以外，更可提供為肺癌分期的參考。在此更值得一提的為正子射影檢查，正子射影利用癌症生化學科技(Biochemical process)，以FDG ( 18-Fluorodeoxyglucose )來標認惡性腫瘤，以補充原有電腦斷層或核磁共振檢查之不足，用以早期診斷肺癌：對於非小型細胞癌，其敏感度可以提高至腫瘤一公分直徑的準確度；而對於小型細胞癌，其局限期或擴散期，亦可以得到正確的區分(12) (13) (14)。正子射影目前雖然還無法取代活体切片檢查，但對於肺癌之早期診斷、分期與追蹤治療(15)，仍佔重要地位，為近年來臨床科技的一大進步，為肺癌早期診斷多增一線希望。 肺癌因臨床表徵易被忽略與誤診，早期診斷，並不容易，需具有高度的警覺性，特別是對高危險群者：上了年記，長期曝露於致癌物質中(癮君子為其中之一)，具有肺癌之家族史，患有上述胸部或肺外之臨床症候者，要有警覺性。但也不要忽略早期肺癌常沒有症候，而需要定期身體檢查。早期診斷，開刀切除，將留給病人無限的機會。在國外曾有這樣一個很有趣的統計：在做過開胸手術的肺癌病人中，有75%的病人被確定腫瘤完全取出，在被確定腫瘤完全取出的病人之中，有30%存活5年，15%存活10年，其他大部分的死亡原因是開刀切除後，發現腫瘤轉移(9)。能不令人警惕？近年來由於生物科技的進步，特別是對分子生物學與分子基因研究的熱潮，確立基因在癌症上所扮演的重要角色，希望在不久的將來，在臨床應用上，將能帶給肺癌早期診斷、追蹤與治療之一大躍進與福音。

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